sábado, 20 de octubre de 2012

Carta reclamo ante Superintendencia. Formulario 075/B.

CARTA TIPO PARA ADJUNTAR AL RECLAMO 075/B ANTE SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, EN DISCAPACIDAD.


Este documento contiene un modelo de carta par enviar conjuntamente con el formulario 075/B de reclamo por prestaciones denegadas por las obras sociales.



Lugar y Fecha


Señores:
SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD
Avda. Presidente
Roque Sáenz Peña Nº 530
C1037AAN-C.A.B.A.


De mi mayor consideración:

                                                    Por la presente detallo a continuación la documentación que adjunto al reclamo:

1.       Formulario 075/98 anexo B. El anexo A no fue entregado por la obra social.

2.       Fotocopia DNI nombre del paciente.

3.       (2) Fotocopia DNI  Nombre y Apellido  (afiliada titular).

4.       Fotocopia de Certificado de Nacimiento de Nombre y Apellido del menor discapacitado.

5.       (2) Fotocopia del certificado de Discapacidad de Nombre y Apellido.

6.       Fotocopia del carnet de afiliación de Nombre y Apellido.

7.       Fotocopia del carnet de afiliación de Nombre y Apellido.

8.       Fotocopia de los períodos meses de los pagos de monotributo.

9.       Original de indicación Médica firmada por el médico tratante Dr. Apellido y Nombre del Médico tratante  solicitando la práctica de indicar práctica.

10.   Original de historia clínica firmada por el médico tratante Apellido y Nombre del Médico.


Donde están las xxxxxxxxxxx se deberá colocar los datos correspondientes.
Link para bajar el formulario 075/B.

Fuente de Información: http://www.sssalud.gov.ar


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